Samsjuklighetsutredningen – Risk att betydande hjälp går förlorad?

Personer som lider av samsjuklighet, som ett beroende tillsammans med psykisk ohälsa, hamnar ofta mellan stolar och bollas mellan myndigheter. Ibland tillgodoses den ena problematiken men inte den andra. Ibland skjuts hjälp på framtiden och ibland blir det ingen hjälp alls. Allt detta strul, trots vetskap om samsjuklighet och insikt i att båda tillstånden behöver behandlas samtidigt.

Uppmärksamheten kring problematiken har lett till både reglering och förstärkning via nationella riktlinjer och lagtext. Men även detta till trots, så får dessa personer ofta inte den samordnade hjälp de har rätt till.

Det här är en av anledningarna till att regeringen fattade beslut om att utreda situationen närmare. Vad handlar det om? Vad är problemet? Och hur kan de få rätt hjälp?

Samsjuklighetsutredning
Den 17 juni 2020 tillsattes en särskild utredare, Anders Printz, på uppdraget att utreda situationen. Tillsammans med andra sakkunniga skulle han utreda nuvarande vård och insatser för målgruppen samt ta fram förslag på förändringar. Utredningen gavs namnet Samsjuklighetsutredningen och slutbetänkandet lämnades in till regeringen den 31 januari 2023.

Utredningen blev omfattande. Genom 546 sidor belyser den svårigheter och brister i befintliga insatser och vård. Därifrån tar den sikte på olika förslag på lösningar. En stor del av förändringen handlar om hur ansvarsfråga och samarbete skall försäkra att personer med samsjuklighet får den vård de är i behov utav. Däribland ges förslag på lagändringar och skifte av huvudman. Från LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) till LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) och från socialförvaltning till hälso- och sjukvård.

Det finns dock aspekter som inte belyses vidare.
En av dem är det befintliga psykosociala behandlingsarbetet för personer med skadligt bruk och beroende inom socialtjänsten och hur det fungerar.
En annan är hur förflyttningen av huvudman kan tänkas att bli för dessa personer. Finns där något de kan komma att förlora?
En tredje är om det finns risk att den behandling för skadligt bruk och beroende som hälso- och sjukvården kommer kunna erbjuda blir mer av ett hållande- och medicinskt slag?

Förslag ur utredningen
Samsjuklighetsutredningen* förespråkar en mer personcentrerad och sammanhållen vårdkedja (s. 254), att stöd och vård hänger ihop som en helhet. En lösning enligt utredningen är att hälso- och sjukvården ska ta över huvudmannaskapet för skadligt bruk och beroende, (s.417). Därifrån är kravet att behandling av skadligt bruk och beroende ska ske samordnat med andra psykiatriska tillstånd (s.432). De skriver även att hälso- och sjukvården kommer behöva kompetensutveckling i frågan och anställa socionomer, socialpedagoger och behandlingspedagoger för att möta målgruppens behov (s. 31, 171). Utredningen förtydligar krav på samordnad vårdplanering och överenskommelser om samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten efter avslutad behandling. Ett exempel på detta är förstärkt krav på SIP, samordnad individuell plan (s. 314).

Socialtjänsten skall i stället ta ansvar för sociala insatser som stärker den enskildes resurser och delaktighet i samhället så som sysselsättning, arbete, utbildning och bostad (s. 328).

Syftet med utredningen är lätt att förstå och av en oerhörd betydelse för alla de personer som lider av samsjuklighet. Det är alldeles för många människor som blir offer för att insatser mellan huvudmän inte samordnas och koordineras. Den ena delen av deras samsjuklighet blir ofta åsidosatt för den andre och då ges inte behandling av båda tillstånden samtidigt. Det bidrar ofta till ökad psykisk ohälsa och ett ökat bruk av de substanser de använder. En del personer har då tyvärr tappat hoppet på förändring och valt att ta sina liv.
Det är tydligt att se att utredningen syftar till att bryta denna destruktiva trend av en vårdkedja i otakt och med hålrum och i stället ta fram förslag som skall garantera att den håller samman och ger personerna den vård de behöver.

*Från delar till helhet – Tvångsvården som en del av en sammanhållen & personcentrerad vårdkedja SOU 2023:5. Slutbetänkande av Samsjuklighetsutredningen.

Går det att helt skifta huvudman av den psykosociala behandlingsdelen utan att det blir en förlust för den enskilde?

Osynad förlust och osynad förtjänst
Jag som skribent av denna artikel, arbetar med vuxna personer med skadligt bruk eller beroende i socialtjänstens öppenvård. Jag vill problematisera hur samsjuklighetsutredningens kommande förändringar av huvudman kan komma att påverka dessa personers behandling. Min huvudfråga handlar om huruvida det går att helt skifta huvudman av den psykosociala behandlingsdelen utan att det blir en förlust för den enskilde?

Det finns ingenstans att i utredningen finna någon diskussion kring om detta skifte kan bli till en eventuell förlust. Utredaren belyser inte heller de förtjänster nuvarande vård och insatser har. Även om dagens vård innehåller brister i vårdkedja, samordning och överlämning mellan kommun och region, så har insatserna var för sig förtjänster.
Genom alla år som socialtjänsten haft ansvar för personer med skadligt bruk och beroende så har det psykosociala behandlingsarbetet utvecklats och förbättrats för att möta upp målgruppens behov. Med tiden har problematiken blivit mer och mer komplex. Men genom att regelbundet prioritera fortbildning och handledning, så lyckas vi ändå göra skillnad. Detta mäter vi genom regelbundna utvärderingar. Vi ser att vårt arbete fungerar. Vi ser hur många lyckas ta sig ur missbruk och beroende. Det skänker oss arbetstillfredsställelse i att vårt bidrag är verksamt och till nytta.

Synade brister i utredningen
De brister Samsjuklighetsutredningen lyfter fram gällande ansvar och samordning är något vi ibland stöter på i samtal. Ibland uttrycker de personer vi träffar en frustration i att de inte får den hjälp de behöver för sitt psykiska mående inom psykiatrin. De förklaringar som de själva, men även vi inom öppenvården får från psykiatrin, är att psykiatrin kräver nykter- och drogfrihet först. Att vi ska behandla beroendet först, innan de kan erbjuda någon samtalsbehandling hos dem. Detta blir till ett moment 22. Både personen själv och vi som arbetar ser hur intimt användande och mående hänger samman och hur angeläget det är att de behandlas samtidigt. Även om vi som behandlingssekreterare tillsammans med klienten ofta kan hitta alternativ till alkohol och droger samt hitta sätt att möta och bearbeta känslor på, så finns det fall där vi inte lyckas. De fallen handlar oftast om att personens problematik är av mer psykisk karaktär och därmed på psykiatrins bord. Då blir argumentet om beroendet först en skymf mot dessa individer och lämnar oss i ett tillstånd av maktlöshet.

En annan brist som ofta inte lever upp till kraven om samverkan, är SIP-möten. Den part vi oftast inte lyckas få med är just regionen och psykiatrin. Att kravet nu förstärks gentemot oss inom socialtjänsten, vi som själva initierar och prioriterar dessa möten, framstår skrattretande.

Psykosocialt behandlingsarbete
I en sökning på Google finns psykosocial behandling beskrivet. Ur sidan vardochinsats.se står följande:
”Psykosocial behandling bygger främst på samtalskontakt individuellt eller i grupp, men också på sociala insatser i individens närmiljö. Fokus för samtalen ligger främst på den aktuella sociala situationen och sammanhanget som individen befinner sig i”.

Jag anser dock att detta är en svepande och ytlig förklaring av det arbete som bedrivs inom öppenvården för vuxna med skadligt bruk eller beroende. Det beskriver inget av själva arbetet i sig. Arbetet benämns som behandlingsarbete men det är i de flesta fall förändringsarbete.

På min arbetsplats finns socionomer, socialpedagoger, beteendevetare eller tolvstegsterapeuter. Vårt arbete innefattar en palett av bemötande, synsätt, erfarenhet, metoder och kunskap. Vårt arbete färgas av de vi är som människor men även av vår utbildning, vidareutbildningar, våra erfarenheter i yrket, vår arbetsplats och dess kultur samt vår organisation. Vi alla färgas av den kontext vi tillhör, socialförvaltningens kontext. Socialförvaltningens syn på människan, människor i utsatthet och problem och människan i dess olika system och sammanhang.

Vi inom öppenvården får vanligtvis våra uppdrag efter att en socialsekreterare utrett personens totala situation och vårdbehov. Uppdraget innefattar personens förändringsmål. Dessa tar vi fasta på och styr vårt gemensamma arbete mot.

Förändringsarbete är komplext. Det krävs en sammansättning av motivation, tillgänglighet, mottaglighet, kompetens och ansvarstagande. Vi som behandlingssekreterare skall, för att nå framgång, möta klienten där han eller hon befinner sig á la Kierkegaard, förstå hans eller hennes totala situation, för att tillsammans kunna ta steg mot den önskade förändringen.

Behandlingsarbete tar tid att lära sig. Det skiljer sig från andra samtalsformer, som till exempel råd- och stödsamtal, då de skall leda till något märkbart, en förändring i individens liv.

Min egen definition med psykosocialt behandlingsarbete är att det är ett finstämt, lyhört, mångfacetterat, psykiskt och socialt arbete som tar med alla delar i klientens liv i beräkningen för att tillsammans med honom eller henne hitta alternativa sätt, strategier för att nå ett för klienten önskat mål. I de flesta fall når vårt arbete den eftersträvade förändringen. I andra fall når vi en bit.

Psykosocialt behandlingsarbete är ett finstämt, lyhört, mångfacetterat, psykiskt och socialt arbete som tar med alla delar i klientens liv i beräkningen.

Kommer det psykosociala behandlingsarbetet gå förlorat?
Min huvudfråga i om det psykosociala behandlingsarbetet går att klippas ut ur dess hela sammanhang och klistras in i hälso- och sjukvårdens utan att något kommer fattas dessa personer; den förblir. Men med all säkerhet, så kommer skiftet att bli märkbart. Ett skifte från ett av tradition socialpsykiatriskt synsätt till ett av tradition bio-medicinskt (Nya perspektiv på psykiatrin – en social modell, Alan Topor s.15-17*). Det kan inte gå obemärkt. Det krävs vidare utredande för att så långt det går kunna svara på detta. Det krävs en ytterligare risk- och konsekvensanalys för att kunna utröna alla aspekter av detta för personens del.

*Englander, M., & Ingvarsdotter, K. (Red:er). (2017). Socialpsykiatrins grunder – människans livsvillkor. Malmö: Gleerups.

Finns det risk att delar av den behandling som hälso- och sjukvården kommer att erbjuda blir mer av ett hållande och av medicinskt slag?
Likväl vi som arbetar inom öppenvården styrs av våra synsätt och vår huvudman så styrs hälso- och sjukvården av sina och sin. Personal inom de verksamheter som tillhör hälso- och sjukvården har sina utbildningar, sina erfarenheter, arbetssätt och metoder för de personer som de möter i sitt arbete. Även om de kommer erbjudas kompetensutbildning i skadligt bruk och beroende så har de en helt annan grund än vi som nu arbetar med målgruppen. De kommer kunna tillföra och erbjuda personer med denna problematik en annan typ av vård. Förhoppningen är att den kommer kunna ersätta och vara jämförbar med befintliga insatser inom kommunen och täppa igen de behov av vård som finns i den nuvarande kedjan. Men är det så säkert?

Vad kommer hända med de individer som i nuläget inte beviljas psykiatrisk samtalsbehandling på grund av att de har ett skadligt bruk eller beroende? Vad kommer de få för hjälp? Finns det en risk att den hjälp de erbjuds blir mer av ett hållande? Hur blir det i så fall? Finns det en risk att den hjälp som erbjuds inom hälso- och sjukvården blir av mer medicinsk karaktär? Finns det risker med det för en målgrupp med psykisk ohälsa tillsammans med beroende?

I mitt arbete kommer vi ibland i kontakt med personer som antingen förvägras den medicinering de önskar, då de har ett dokumenterat skadligt bruk eller beroende eller de som fått en medicinering som skapat ett nytt beroende. Kommer dessa dilemman kunna förekommas om individerna är under hälso- och sjukvårdens försorg från start eller kommer de bestå? Finns det risk att det förvärras? Detta kommer bli frågor för den nya huvudmannen att lösa. Även denna fråga är i behov av vidare utredande och analys ur risk- och konsekvenssynpunkt.

Slutsats
Samsjuklighetsreformen kommer att ske stegvis och under fem år enligt utredningen. Ikraftträdandet föreslås att vara 1 januari 2026. När alla dessa förändringar väl är genomförda och implementerade, då först, kommer vi tillfullo se förtjänster och eventuella konsekvenser av den nya vårdkedjan för dessa personer. Då kommer vi förhoppningsvis se att detta var värt all omdirigering, alla förtydliganden, krav och ändringar av den nuvarande ordningen.

En del av utredningens ambition är att individen inte skall drabbas av några samordnings- eller samarbetssvårigheter utan försäkras stadigvarande vård, från ax till limpa. Att ingen skall lämnas själv i en samsjuklighet utan få en samstämd, samspelt hjälp och stöd genom hela processen.
Detta är något vi ofta sökt och efterfrågat. Svaren på varför detta inte funkat har ibland tett sig principiellt och ibland prestigefast. Förändring är välkommet. Det behöver styras upp och regleras. Det skall inte finnas några ursäkter. Personer med samsjuklighet har all rätt att just få en personcentrerad och sammanhållen vårdkedja.
Frågan är ”bara” om huvudmannen är utbytbar…

Martina Wingbro
Socionom och behandlingssekreterare missbruk och beroende